Huidige gegevens
hoe staat u nu in onze administratie

AanhefDhr.Mevr.
Voorletters
Achternaam*
Postcode
woonplaats*

Wijzigingsgegevens
nieuwe gegevens

Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
(indien buitenland) Land
Telefoonnummer
e-mail adres
Bank of gironummer
ten name van
Soort aandoeningsysteemlupus (SLE)
  huidlupus (CDLE of SCLE)
  sclerodermie
  lokale sclerodermie (morphea)
  MCTD
  antifosfolipiden syndroom (APS)
  n.t.v. - ben donateur of partner
Soort lidmaatschapnieuw lid
  donateur lid
  partner lid