Inschrijfformulier NVLE Award 2010
Lupus Erythematodes



Titel  project of onderzoek       : _______________________________________

                              _______________________________________

Naam                        : _______________________________________

Voornamen                   : _______________________________________

Geboortedatum               :________________________________________

Correspondentie adres       :________________________________________

                             ________________________________________

                             ________________________________________

Opleidingen/loopbaan        :________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________



Bijlage: Beknopte omschrijving van het project of onderzoek in duidelijke
lekentaal op
         maximaal 2 pagina's (A4 formaat, regelafstand 1,5).


Insturen naar de NVLE, Postbus 91, 3980 CB  Bunnik, t.a.v. Mw. M.
Kruithof, voorzitter