Nationale vereniging voor LUPUS, APS, Sclerodermie en MCTD

Nationale vereniging voor LUPUS, APS, Sclerodermie en MCTD

header-zonder-submenu

PLAQUENILEr is de laatste tijd veel te doen over het middel Plaquenil (Hydroxychloroquine) .

Om de gebruikers van dit middel optimaal te kunnen vertegenwoordigen zijn wij als vereniging op zoek naar wat meer gegevens over hoe u dit medicijn precies gebruikt. Graag vragen wij daarom aandacht voor ons enquêteformulier. Wilt u zo vriendelijk zijn het formulier volledig in te vullen?

 

Alvast bedankt namens de LUPUSAPS commissie

 

Mobiel invullen kan  nu makkelijker:

Enquête Plaquenil (Hydroxychloroquine) doseringMobiele versie


Vragenlijst 
De vragenlijst alleen naar waarheid invullen. De enquete  kan ook ingevuld worden door ouders/verzorgers voor hun kind met een aandoening.
Uw gegevens worden door ons strikt vertrouwelijk behandeld, conform de bepalingen in de Wet bescherming persoonsgegevens. Uw gegevens worden niet aan derden verstrekt, verkocht of verhuurd.

Alvast bedankt voor uw tijd en aandacht bij het invullen van de enquête!

Wilt u later op de hoogte gehouden worden van de enquêteresultaten? Zo ja, vul dan uw e-mailadres in.
E-mail:
Bent u een man of een vrouw?*
Leeftijd in jaren*
Lichaamsgewicht in kg*
Lengte in Centimeters*
Welke diagnose heeft u (meerdere antwoorden zijn mogelijk)?*
* Indien anders ingevuld, welke andere aandoening
hoe lang heeft u al de diagnose (in jaren)*
Bent u onder behandeling bij een universitair/academisch ziekenhuis?*
Gebruikt u momenteel of heeft u in het verleden ooit Plaquenil (Hydroxychloroquine) gebruikt?*
In welk jaar bent u begonnen met het innemen van Plaquenil (Hydroxychloroquine)?
Hoeveel jaar gebruikt u al Plaquenil (Hydroxychloroquine) of hoe lang heeft u het gebruikt in jaren
hoeveel Plaquenil (Hydroxychloroquine) neemt u op dit moment dagelijks in (mg/dag)?*
Heeft u ooit meer Plaquenil (Hydroxychloroquine) gebruikt?
zo ja, hoeveel Plaquenil (Hydroxychloroquine) nam u toen dagelijks in (mg/dag)?
en in welk jaar was u daarmee begonnen?
Bent u tevreden met het medicijn Plaquenil (Hydroxychloroquine)?
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van het medicijn?
Zo ja, welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Indien van toepassing:Waarom bent u niet tevreden met het medicijn?
13. We zijn aan het einde gekomen van de enquête. Wilt u zelf nog iets kwijt over het medicijn Plaquenil (Hydroxychloroquine) of heeft u nog opmerkingen naar aanleiding van deze vragenlijst dan kunt u die hieronder kwijt

Alvast bedankt voor uw tijd en aandacht bij het invullen van de enquête!

De lupus/aps commissie

 

Enquête Plaquenil (Hydroxychloroquine) dosering


Vragenlijst voor mensen met LUPUS, APS, Sclerodermie en MCTD.
De vragenlijst alleen naar waarheid invullen. De enquete  kan ook ingevuld worden door ouders/verzorgers voor hun kind met Sle, aps, etc"
Uw gegevens worden door ons strikt vertrouwelijk behandeld, conform de bepalingen in de Wet bescherming persoonsgegevens. Uw gegevens worden niet aan derden verstrekt, verkocht of verhuurd.

Alvast bedankt voor uw tijd en aandacht bij het invullen van de enquête!

Wilt u later op de hoogte gehouden worden van de enquêteresultaten? Zo ja, vul dan uw e-mailadres in.
E-mail:
Bent u een man of een vrouw?*
Leeftijd in Jaren*
0
0
125
Lichaamsgewicht in Kg*
0
0
300
Wat is uw lengte (in centimeters)?*
0
0
260
Welke diagnose heeft u (meerdere antwoorden zijn mogelijk)?*
Hoe lang heeft u al de diagnose (in jaren)*
0
0
125
Bent u onder behandeling bij een universitair/academisch ziekenhuis?*
Gebruikt u momenteel of heeft u in het verleden ooit Plaquenil (Hydroxychloroquine) gebruikt?*
Zo ja, in welk jaar was u begonnen met het innemen van Plaquenil (Hydroxychloroquine)? *
1900
0
2017
Hoe lang gebruikt u al Plaquenil (Hydroxychloroquine) of hoe lang heeft u het gebruikt in jaren?
0
0
125
Hoeveel Plaquenil (Hydroxychloroquine) neemt u op dit moment dagelijks in (mg/dag)?*
0
0
2000
Heeft u ooit meer Plaquenil (Hydroxychloroquine) gebruikt?*
Zo ja, hoeveel Plaquenil (Hydroxychloroquine) nam u toen dagelijks in (mg/dag)?
0
0
2000
En in welk jaar was u daarmee begonnen?
1900
1900
2017
Bent u tevreden met het medicijn Plaquenil (Hydroxychloroquine)?*
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van het medicijn?*
Zo ja, welke bijwerkingen heeft u ervaren?
Indien van toepassing:Waarom bent u niet tevreden met het medicijn?
13. We zijn aan het einde gekomen van de enquête. Wilt u zelf nog iets kwijt over het medicijn Plaquenil (Hydroxychloroquine) of heeft u nog opmerkingen naar aanleiding van deze vragenlijst dan kunt u die hieronder kwijt

Alvast bedankt voor uw tijd en aandacht bij het invullen van de enquête!

De lupus/aps commissie

Terug naar het overzicht

0
0
0
s2smodern

banner-steun-nvle

Banner-fonds

banner-website-commissie

Reumafonds ism RGB