De link tussen Sjögren, Non-Hodgkin en de link tussen Lupus, APS, Sclerodermie, MCTD en Non-Hodgkin, door dr. Van Daele, internist, allergoloog, immunoloog in het Erasmus MC.

Opgetekend door Rita Schriemer, NVLE/Venster

Op zaterdag 24 maart jl. hield dr. Van Daele een lezing tijdens een bijeenkomst van de Nationale Vereniging Sjögrenpatiënten en de NVLE in het LUMC in Leiden. Hierbij een korte weergave.

AFWEERSYSTEEM

Dr. Van Daele begint met de uitleg over het afweersysteem. Dat afweersysteem heb je nodig, want de mens zoekt ‘gevaar’ op in contact met de buitenwereld.

Weetje: “Maar liefst 300m² van ons lichaam staat in contact met de buitenwereld: 2m² lichaamsoppervlak, 80m² luchtwegen en meters darmen. Tezamen de grootte van een tennisveld.”

Wie zijn onze ‘vijanden’ in de buitenwereld? Dat zijn virussen, bacteriën, schimmels en wormen. Onze afweer beschermt tegen deze vijanden, maar ook tegen kanker. Een slecht afweersysteem beschermt ook slechter tegen verschillende soorten kanker. Daarover later meer.

Hoe werkt het?

Wat doet je afweersysteem als je ergens een ontsteking hebt? Nadat alarmstoffen in het bloed een infectie opmerken, wordt in je hersenen de thermostaat opgestookt. Die temperatuurstijging vanuit de hersenen is van belang voor het afweersysteem. Tenminste, zo gaat het bij warmbloedige soorten, zoals de mens. Koudbloedige dieren met een infectie moeten hun temperatuur verhogen door in de zon te liggen. Als een bij geïnfecteerd raakt, gaan bijen met z’n allen harder met hun vleugels bewegen, zodat de temperatuur in de korf stijgt. Zelfs een sperzieboon heeft een afweersysteem; de temperatuur van de bladeren van de plant stijgt met twee graden bij een infectie!

In het menselijk lichaam beschermen bijvoorbeeld huid, slijmvliezen, maagzuur tegen ‘indringers’.

Weetje: “Mensen die maagzuurremmers, gebruiken zullen op reis eerder last van diarree hebben, omdat het maagzuur niet sterk genoeg is om bacteriën al in de maag te doden.”

Je afweersysteem werkt via je lymfeklieren, milt, beenmerg, enz.

Twee typen afweersystemen

Een mens heeft twee afweersystemen: een aangeboren en een verworven afweersysteem. De laatste bouw je gedurende je leven op nadat je met bepaalde ziekten in aanraking bent gekomen.

Het afweersysteem beschermt tegen allerlei soorten infecties en ook tegen kankers.

Ontregeling van het afweersysteem

Bij auto-immuunziekte of auto-inflammatoire ziektebeelden werkt het afweersysteem te hard en richt zich tegen het eigen lichaam. Doorgaans richt zo’n ziekte zich tegen één orgaan, zoals bijvoorbeeld de alvleesklier (diabetes) of tegen de schildklier (dit komt heel veel voor, vooral bij vrouwen). Zo’n ziekte kan ook meerdere organen aanvallen; organen die bestaan uit hetzelfde weefsel. Daarom noem je dat een systeemziekte.

Dit is waarom reuma een systeemziekte is. Reuma tast niet alleen de gewrichten aan, maar bijvoorbeeld ook de huid, longen of ogen. Wat ze met elkaar gemeen hebben? Bindweefsel. Er kan ook sprake zijn van een afweerreactie tegen bloedvaten. Ook dan ga je in alle organen problemen krijgen, omdat er infarcten kunnen ontstaan.

SYNDROOM VAN SJöGREN

Sjögren is een gegeneraliseerde auto-immuunziekte met betrokkenheid van traanklieren en speekselklieren. Er is vaak meer aan de hand en patiënten kunnen ook last krijgen van hun huid of longen. Ook ervaren ze algemene kenmerken, zoals pijn in de gewrichten, spierpijn, een grieperig gevoel en vermoeidheid. Bij griep is vermoeidheid goed; rust bevordert de genezing. Maar bij een systemische ziekte werkt dat niet zo goed en loop je wegens de vermoeidheid tegen problemen aan bij de uitvoer van je dagelijkse taken of in je relatie.

Hoe vaak komt het voor? Een op de duizend mensen heeft Sjögren. De verhouding man/vrouw is 9:1. Het duurt lang voordat patiënten de diagnose krijgen (ongeveer negen jaar!) omdat dokters het niet herkennen. Dat komt door de symptomen. Droge ogen en een droge mond komen vaak voor, ook zonder dat er een systeemziekte aan ten grondslag ligt. De ziekte zelf is niet erfelijk, maar er zijn wel erfelijke factoren. De kans dat je het niet overdraagt op je kinderen is groter dan dat je het wel overdraagt.

Kenmerken

Dagelijkse hinderlijke last van ogen – branderig, gevoel zandkorrel – en mond. Deze droogheidsklachten zijn het gevolg van een verminderde functie van de traan- en speekselklieren, en meestal niet door destructie van die klieren. Een traanklier maakt niet alleen water, maar ook olie aan, waardoor de traan zich beter aan je oog hecht. Bij Sjögren maakt de traanklier niet alleen minder water aan, maar ook minder olie.

“Leuke anekdote tussendoor: als je tranen onder een microscoop legt, dan zie je verschil tussen bijvoorbeeld tranen van plezier en tranen van uien snijden.”

Wil je iets doen aan droge ogen, dan heb je meer water en meer olie nodig. Je kunt  de aanmaak van olie stimuleren door warme kompressen op je oog te leggen. Dit kan net genoeg zijn om minder klachten te hebben van het oog; In elk geval bij de mensen bij wie er een verminderde traanfunctie is en de klier niet kapot is. Verder gebruiken mensen vaak kunsttranen of oogdruppels om de pijn te verlichten.

Buiten de droge ogen en mond, is er ook vaak sprake van spierpijn, een droge neus en een droge vagina.

Bijkomende klachten

Wat je ook ziet bij 25 % – 50 % van de Sjögren-patiënten is: polyneuropathie (zenuwen), leukopenie, Raynaud en vasculitus.

Bij 5 % – 25 % van de patiënten is ook sprake van Non-Hodgkin, Antifosfolipidensyndroom (APS), schildkierziekte of carpaal-tunnelsyndroom.

En verder (maar minder): longbetrokkenheid (interstitiële longziekte/longfibrose), nierbetrokkenheid, leverziekte, bloedbeeldafwijkingen en infectie.

DIAGNOSE

Wanneer heb je Sjögren?  De classificatie ervan verschilt telkens. “Grappend: Dus het ene jaar heb je het wel en andere jaar niet.” Allereerst moet je klachten hebben. Omdat de onderstaande zaken ook bij gezonde personen kunnen voorkomen, is de aanwezigheid van een antistof wel een belangrijke voorwaarde. Verder bestaat de classificatie uit de volgende onderdelen waarop de patiënt minimaal een score van 4 moet hebben

– Lipbiopt: focusscore van 1 of hoger.

– Anti-SS-A-antistoffen aanwezig.

– Schirmertest: lager dan 5.

– Bengaalroodkleurig-score 5 of hoger.

– Ongestimuleerde speekselvloed minder dan 0.1 ml/min.

BEHANDELING VAN SJöGREN

1. Symptomen

De behandeling bestaat vooral uit het bestrijden van symptomen, bijvoorbeeld door de substitutie van vocht (kunsttranen en -speeksel). Ook kun je kiezen voor stimulatie van de exocriene klieren (policarpine) – maar alleen als de klieren nog werken. En in het geval van complicaties, die behandelen.

Weetje:

“De mensensoort kan tussen de 22.000 en 68.000 verschillende ziektes krijgen: gemiddeld 40.000. Elk individu krijgt er gemiddeld 75 (en van 1 ga je dood). Er waren in 2013 1.453 geneesmiddelen op de markt. Minder dus dan het aantal ziekten. Er is sprake van een tekort. Gelukkig hebben we prednison. Het werkt heel goed, maar heeft heel veel (negatieve) bijwerkingen.”

2. Systemische therapie

Voordat je overgaat op eventuele systemische therapie bij Sjögren, zal de arts de ziekteactiviteit willen vastleggen. Dat doet de arts middels de ESSDAI (EULAR Sjögren Syndrome Disease Activity Index). Op basis hiervan bepaalt de arts of hij of zij overgaat op behandeling of niet. Vaak maken artsen de keuze om niet te behandelen, vanwege de bijwerkingen van de medicatie.

Welke medicatie-opties zijn er? Plaquenil (hydroxychloroquine: ook wel “malariamedicijn” genoemd). Dit medicijn doet wel iets bij patiënten. Maar alleen als je volhoudt (het duurt ongeveer acht weken voor er effect optreedt). Verder moet de patiënt therapietrouw zijn. Het blijkt dat veel mensen te snel stoppen met het innemen van medicatie als de effecten lang op zich laten wachten. Dat de effecten uitblijven kan ook het gevolg zijn van het feit  dat ze onvoldoende innemen. Daarom lijkt de effectiviteit ervan volgens studies beperkt.

Als het afweersysteem te hard werkt, kun je het afzwakken. Alleen willen artsen niet het hele afweersysteem stilleggen, want dan ben je onvoldoende beschermd tegen andere virussen, bacteriën en dergelijke. Er zijn nieuwe middelen die alleen het aangetaste deel van het immuunsysteem aanpakken. Dat zijn Rituximab, Abatacept, Belumibab. Ze werken wel, maar er zijn ook nadelen. Dat is de hoge kostprijs en ze schakelen ook lymfocyten uit die we nodig hebben.

RELATIE SJöGREN EN ANDERE AUTO-IMMUUNZIEKTEN

Voor mensen met systemische sclerose geldt dat 80 % “Sjögren er gratis bij krijgt.” Dit geldt ook, zij het minder, voor mensen met SLE. Voor de patiënten met Sjögren geldt dat er kans is om later lupus te krijgen.

Wat komt er verder nog bij voor bij Sjögren: Gegeneraliseerde auto-immuunziekten (SLE, SCLE, SSc, MCTD, APS). Maar bijvoorbeeld ook pulmonale hypertensie, coeliakie of interstitiële longziekte.

(SYSTEMISCHE) LUPUS

Bij de ziekte lupus kan elk orgaansysteem worden aangetast. Bij lupus is er een overactiviteit van je verworven afweersysteem. Voor de diagnose moeten in het bloed afweerstoffen (tegen het eigen lichaam) worden aangetoond. Naast die antistoffen gericht tegen het eigen lichaam zie je ook gewrichts-, nier- of huidbetrokkenheid.

Leeftijd waarop diagnose wordt gesteld: Bij mensen met een donkere huid openbaart zich lupus rond het 20^e jaar, bij witte vrouwen is dat rond de 40 jaar. Mannen ontwikkelen lupus vaak later, rond hun 70^e. Bij donkere vrouwen openbaart de ziekte zich niet alleen eerder, maar is de ziekte ook vaak ernstiger, omdat er vaker sprake is van nierbetrokkenheid.

Ernstige complicaties bij lupus zijn nierbetrokkenheid en het brein. Als het brein is aangedaan dan zie je daar littekens als gevolg van ontstekingen. Het is belangrijk om ontstekingen in het brein snel en agressief behandelen door middel van directe interventie, met hoger doses prednison. Prednison werkt goed tegen de ontsteking, maar er zijn veel complicaties als gevolg van de hoge dosis van dit middel. Dus gebruik bij voorkeur geen hoge onderhoudsdosis.

ANTIFOSFILIPIDENSYNDROOM (APS)

Bij deze ziekte werkt de stolling  te hard als gevolg van overactiviteit van het afweersysteem. Bloed gaat spontaan stollen, met trombose of longembolie tot gevolg. Ook zie je problemen bij zwangerschap. Als er stolling in de placenta plaatsvindt, zal het kind overlijden. APS gaat vaak samen met ander auto-immuunziekten, zoals SLE. De behandeling bestaat uit het toedienen van bloedverdunners. Als dat niet voldoende is, zou prednison kunnen worden overwogen. Maar daarvan weten we niet wat de effecten zijn op het ongeboren kind. Catestrofaal APS is zeer gevaarlijk, dan stolt het bloed in meerdere organen tegelijk. De overlevingskans is 50 %. De remedie is ‘bloedwassing’.

SYSTEMISCHE SCLEROSE

Vroeger heette dit sclerodermie. Maar niet alleen de huid, maar ook longen, hart, darmen kunnen zijn aangedaan. Er ontstaat littekenweefsel in huid en bloedvaten. Dan wordt er geen zuurstof meer aangevoerd en dat leidt tot infarcten, bijvoorbeeld in de vingers.

Ook hier geldt dat mensen met een donkere huid de ziekte op jongere leeftijd krijgen en dat de ziekte bij hen een ernstiger beloop kent. Andere aangedane organen zijn de slokdarm, waarin littekenweefsel ontstaat waardoor eten moeilijk zakt en de klep die de maag afsluit van de slokdarm niet goed werkt. Verder zie je Raynaud (verkleuring) en ontstekingen aan de vingers en progressieve huidafwijking. Verder zijn darm, longen, nieren, hart mogelijk aangedaan. En vrijwel alle patiënten hebben een secundair Sjögren. Het is een ernstige aandoening, want het ontstane littekenweefsel is niet omkeerbaar.

MIXED CONECTIVE TISSUE DISSEASE (MCTD)

Dit ziektebeeld lijkt op lupus, systemische sclerose en op Sjögren, maar is het niet. Vandaar de aanduiding gemengde bindweefselaandoening. Ook hierbij geldt voor een diagnose een score van een aantal kenmerken en het aantonen van antistoffen tegen het eigen lichaam.

MEEST GEVREESDE COMPLICATIE BIJ SJöGREN: Maligne lymfoom

Als je afweersysteem te hard werkt, dan kan het uit de bocht vliegen. Zo kan er ook kanker omstaan in de lymfeklieren. Dat komt omdat deze klieren als gevolg van de auto-immuunziekte lang actief zijn. Hoe actiever en agressiever de systeemziekte, hoe groter de kans op het maligne lymfoom. Mensen die alleen last hebben van droge ogen en een droge mond, lopen een lager risico.

Er zijn twee typen lymfeklierkanker: Hodgkin & Non-Hodgkin. Hodgkin zie je vaak bij jonge mensen en 80 % – 90 % van de mensen met Hodgkin geneest. Non-Hodgkin zijn andere kankercellen die minder goed te behandelen/genezen zijn, hoewel 60 % – 70 % van de patiënten ervan geneest. Mensen met een systeemziekte hebben meer kans op Non-Hodgkin. Niet alle vormen van Non-Hodgkin zijn even agressief. Soms kiest de arts ervoor om het niet behandelen, want de bijwerkingen van behandeling zijn veel erger. Maar als je een agressieve variant hebt, moet je snel tot behandeling overgaan. Verder moet er ook snel op uitzaaiingen worden gecontroleerd.

Dr. Van Daele eindigt met een anekdote:

“Patiënt met Sjögren: Dokter, u geeft mij geen geneesmiddelen maar medicijnen. Genezen kunt u mij niet. Dokter: Daar heeft u gelijk in, het kan u hiervan niet genezen, maar het kan u wel in leven houden.“